……………, dnia.........................................

BURMISTRZ
ZALEWA

WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie
opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

1. Dane przedsiębiorcy ubiegającego się o zezwolenie: 

a)  imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy: ………………………………………………...………..…
 ............................................................................................................................................................
	
b) adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy: ………………………………...……………………
.............................................................................................................................................................

c) numer identyfikacji podatkowej (NIP): ………………………………………………………..…………
	
2. Przedmiot i obszar działalności: ......................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

3. Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem: 

a) pojazdy asenizacyjne przeznaczone do świadczenia usług (podać typ samochodów, ich markę, nr rejestracyjny, formę władania, sposób oznakowania pojazdów):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) baza transportowa i jej wyposażenie techniczno-biurowe (podać lokalizację i opis terenu, wskazanie zaplecza techniczno-biurowego, podać miejsca garażowania pojazdów asenizacyjnych, miejsca do mycia i dezynfekcji pojazdów, miejsce bieżącej konserwacji i napraw pojazdów asenizacyjnych):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Informacja o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem (w tym zabiegi sanitarne i porządkowe związane ze świadczonymi usługami):
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Termin podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzony czas jej prowadzenia:  .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
  	do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem
  	 imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)

Załączniki: 
1)  zaświadczenia o braku zaległości podatkowych i o braku zaległości w płaceniu składek na
     ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, albo
2)  oświadczenie o braku zaległości podatkowych i o braku zaległości w płaceniu składek na
     ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne według załączonego wzoru,
3) dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną,
4) oryginał lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty opłaty skarbowej; dowodem zapłaty jest też
    wydruk  potwierdzający dokonanie operacji bankowej.

				
Opłata skarbowa od zezwolenia wynosi 107 zł (część III ust. 42 załącznika do ustawy z dnia                     16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – Dz. U. z 2012 r.poz.1282).

		      				      

     …………………………, dnia....................................

………………………….………………………	
(imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy)
…………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………..
(adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy) 

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:
1)	nie posiadam zaległości podatkowych;
2)	nie posiadam zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………………
 (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
  do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem
   imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)