Zalewo dnia 30. 04. 03r.

Ja, niżej podpisany(a) Ewa Wysocka- Nowak , Wiktorek

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) 25.04.1962r. w Lodzi.

KIEROWNIK SP ZOZ M-G POR. LEKARZA RODZINNEGO W ZALEWIE

Z-CA DYREKTORA, ORDYNATOR ODDZIAŁU SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO W PRABUTACH

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998r. Nr 113, poz.715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999r. Nr 49, poz. 483, z 2000r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. Z 2001r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558 Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiącej mój majątek odrębny:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: lokata 50.000 zł

- Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: lokata 2.000 Euro

- papiery wartościowe: nie dotyczy na kwotę: ............................

1. Dom o powierzchni: 120 m² , o wartości 200.000 zł tytuł prawny: własność
2. Mieszkanie o powierzchni: 110m², o wartości: 80.000 tytuł prawny: własność
3. Gospodarstwo rolne:

   Rodzaj gospodarstwa: rolne powierzchnia: 30 ha

   O wartości: 90.000 zł

   Rodzaj zabudowy: nie dotyczy

   Tytuł prawny: własność

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: nie dotyczy

4. Inne nieruchomości

Powierzchnia: nie dotyczy

O wartości: nie dotyczy

Tytuł prawny: nie dotyczy

Posiadam udziały w spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy

Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: nie dotyczy

Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy

Posiadam akcje w spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy

Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: nie dotyczy

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączenie mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: Agencja Rynku Rolnego- grunt o powierzchni 0,96 ha- VI klasy

1. Prowadzę działalność gospodarczą² ( należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie dotyczy

   - osobiści ............................................................................................

   - wspólnie z innymi osobami ...........................................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w ubiegłym roku przychód i dochód w wysokości: nie dotyczy

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie dotyczy

• osobiście.......................................................................
• wspólne z innymi osobami..........................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy

• jestem członkiem zarządu (od kiedy): ................................................
• jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..................................
• jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...............................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy

2. W spółdzielniach: nie dotyczy

• jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..............................................
• jestem członkiem rady nadzorczej³ (od kiedy):................................
• jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..............................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy

2. W fundacjach prowadzących działalność gospodarcza: nie dotyczy

• jestem członkiem zarządu (od kiedy):.................................................
• jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..................................
• jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...............................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy

Wynagrodzenie ze stosunku pracy - 84.739,64 zł.

Działalności wykonywana osobiście , o której mowa w art. 13 ustawy - 478,80 zł.

VW Passat 2000r., Fiat Brava 1987 r.

Kredyt mieszkaniowy- Bank Zachodni WBK S.A. –w wysokości 35.934 CHF

Kredyt na zakup ziemi rolnej – Bank Polskiej Spółdzielczości- 11.000 złotych

Agencja Rynku Rolnego- kredyt na zakup ziemi- 13.000 złotych

Auto-Tak zakup samochodu- Fiat Brava- 20.000 złotych

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 133 § 1 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

1. Niewłaściwe skreślić
2. Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3. Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.